鼓膜位于外耳道與鼓室之間，在中耳阻抗匹配功能中發(fā)揮重要作用，一旦由于各種原因造成鼓膜穿孔，聽力就會(huì)受到影響。在臨床上，鼓膜穿孔多由外傷或者中耳炎引起?；撔灾卸资悄戏降貐^(qū)常見病和多發(fā)病，以耳漏、耳聾和鼓膜穿孔為主要特征，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。手術(shù)治療化膿性中耳炎是干耳和改善聽力的最佳選擇。然而對(duì)于鼓膜穿孔的傳導(dǎo)性耳聾患者，并不是都能接受鼓膜修補(bǔ)術(shù)，且術(shù)后雖然聽力會(huì)有不同程度的回升但不一定能完全正常，且有研究表明術(shù)中電鉆、及涉及到鐙骨開窗等會(huì)對(duì)內(nèi)耳可能造成損傷導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)性聾。因此臨床中有相當(dāng)數(shù)量各種原因?qū)е鹿哪ご┛椎幕颊哌€是會(huì)選擇配戴助聽器來(lái)改善聽力和日常交流。
由于鼓膜穿孔患者的外耳道共振腔體積和結(jié)構(gòu)的改變與增加，對(duì)于助聽器調(diào)試時(shí)需要增加不同于鼓膜完整患者的校準(zhǔn)值，這就需要進(jìn)行真耳分析測(cè)量每個(gè)患者的個(gè)性化真耳-耦合腔差值(RECD)。本次研究通過(guò)對(duì)比鼓膜穿孔患者選配助聽器時(shí)，進(jìn)行真耳分析調(diào)試前后的言語(yǔ)識(shí)別率得分，為聽力師的臨床驗(yàn)配與調(diào)試提供一定的參考。
1 資料與方法
對(duì)象
選取的研究對(duì)象為2016年7月至2018年10月前來(lái)聽力學(xué)研究中心選配助聽器的鼓膜大穿孔患者，共計(jì)50例(86耳)，年齡均在30歲至75歲，患耳均為首次選配同型號(hào)耳背式助聽器(助聽器最大輸出為131dB，最大增益為75dB)。受試者中，單耳穿孔26例(26耳)，雙耳穿孔30例(60耳)，中度聽損62耳，重度聽損24耳(聽力損失分級(jí)采用1997年WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，即按照0.5～4.0kHz的平均聽閾(pure tone average，PTA)分為正?！?5dB、輕度26～40dB、中度41～60dB、重度61～80dB以及極重度≥81dB)。同時(shí)選取了50例正常耳(無(wú)外耳及中耳疾病史，聽力學(xué)檢查均正常)，測(cè)試了RECD作為對(duì)比。
結(jié)果
兩組患者運(yùn)用真耳分析進(jìn)行調(diào)試前后言語(yǔ)識(shí)別率對(duì)比
圖1 中度聽損組真耳分析前后言語(yǔ)識(shí)別率對(duì)比
圖2 重度聽損組真耳分析前后言語(yǔ)識(shí)別率對(duì)比
結(jié)論：1、根據(jù)圖1統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中度聽損的鼓膜穿孔患者經(jīng)過(guò)真耳分析前后的言語(yǔ)識(shí)別率變化較大(P=0.00，<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中度聽損組和重度聽損組的患者經(jīng)過(guò)真耳分析測(cè)試并調(diào)試后的言語(yǔ)識(shí)別率均高于最佳選配后的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
鼓膜穿孔患者的RECD與正常組的對(duì)比
結(jié)論：根據(jù)表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在本次實(shí)驗(yàn)中，穿孔組和對(duì)照正常組的RECD值在250Hz、500HZ、750HZ、1KHZ、4k HZ處的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他頻率處的RECD值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
討論
隨著人們生活水平的不斷提高，越來(lái)越多鼓膜穿孔的中老年患者開始正視自己的聽力問(wèn)題，并選擇通過(guò)配戴助聽器來(lái)提高自己的聽力，幫助自己與他人正常的交流。同時(shí)，患者對(duì)助聽效果要求較高，在助聽器的驗(yàn)配過(guò)程中，聽力師需要結(jié)合多項(xiàng)檢查來(lái)評(píng)估驗(yàn)證助聽器的效果，以滿足患者需求。在成人驗(yàn)配中，除了助聽后的聲場(chǎng)評(píng)估檢查，言語(yǔ)測(cè)聽(speech audiometry)和真耳測(cè)試是用來(lái)了解患者言語(yǔ)識(shí)別能力和各強(qiáng)度聲音放大情況的聽力學(xué)測(cè)試方法，常通過(guò)對(duì)比相同強(qiáng)度下助聽后與助聽前的言語(yǔ)識(shí)別率來(lái)反映患者配戴后的提升情況，簡(jiǎn)便且有效。
一方面，外耳道合并中耳腔導(dǎo)致耳道共振改變很大，而真耳分析能夠精確地計(jì)算出鼓膜穿孔患者每個(gè)頻率所需要的增益值，從而能夠清楚患者的需求。但同時(shí)也能觀察到，重度聽損的患者言語(yǔ)識(shí)別率得分并不如中度聽損組的患者，提高也并不明顯。為了能夠讓助聽器調(diào)試更加精準(zhǔn)，真耳分析測(cè)試(The real ear test)也逐漸在臨床驗(yàn)配中得到應(yīng)用，通過(guò)測(cè)試助聽器在患者耳道內(nèi)的聲壓級(jí)，反映助聽器在患者耳道內(nèi)的實(shí)際頻響和增益情況，其中最重要的一步就是真耳耦合腔差值(RECD)的測(cè)量。鼓膜穿孔患者如果只是進(jìn)行最佳選配，那么對(duì)補(bǔ)償不足導(dǎo)致言語(yǔ)清晰度欠佳，影響了滿意度,而通過(guò)測(cè)量RECD值并進(jìn)行真耳測(cè)試可以精準(zhǔn)補(bǔ)償每個(gè)頻率強(qiáng)度。
另外，通過(guò)對(duì)比圖1和圖2我們可以發(fā)現(xiàn)，盡管中度聽損組和重度聽損組經(jīng)過(guò)真耳分析調(diào)試后的言語(yǔ)識(shí)別率均有提高，中度聽損組真耳分析前后言語(yǔ)識(shí)別率提升較高。鼓膜穿孔后，中耳腔和外耳道合并，一方面是鼓膜的增壓效應(yīng)、聽骨鏈的杠桿機(jī)制和弧形鼓膜杠桿機(jī)制消失，且因?yàn)槁暡ㄕ駝?dòng)傳導(dǎo)至淋巴液聲音能量損失，導(dǎo)致患者對(duì)聲音的能量需求更大;本次實(shí)驗(yàn)中，重度聽損耳共計(jì)24耳，均是聽損時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期靠另一側(cè)好耳聆聽、交流或是之前只干預(yù)了好耳沒(méi)有干預(yù)差耳，久而久之差耳的言語(yǔ)識(shí)別率就逐漸下降，出現(xiàn)了聽覺(jué)剝奪的現(xiàn)象。在早期的國(guó)內(nèi)外研究中，Silman等人報(bào)道單耳配戴助聽器后未助聽耳出現(xiàn)言語(yǔ)識(shí)別率下降的平均時(shí)間為4年，Hurley報(bào)道最早可于1年后發(fā)生，近年來(lái)Gatehouse等對(duì)測(cè)試方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用帶噪聲的言語(yǔ)材料進(jìn)行測(cè)試，得出的結(jié)論是3個(gè)月就可以發(fā)生聽覺(jué)剝奪效應(yīng)。一些鼓膜穿孔的患者，尤其是老年人，沒(méi)有正確意識(shí)對(duì)待聽力損失，總誤認(rèn)為鼓膜沒(méi)有了聽力就徹底損失，助聽器無(wú)法補(bǔ)償，或者是認(rèn)為助聽器會(huì)更加損傷自己的耳朵，以至于患耳接受到的聲音刺激越來(lái)越少，聽覺(jué)功能逐漸退步，從而耽誤了最佳的干預(yù)時(shí)間，這也是重度聽損組患者言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試得分不高的一個(gè)重要的原因。
目前臨床上，對(duì)于無(wú)法主觀描述配戴效果的嬰幼兒和兒童，真耳分析測(cè)試已經(jīng)逐步得到了推廣和重視，而本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)比患者依據(jù)真耳調(diào)試前后的言語(yǔ)測(cè)聽得分，在成人精準(zhǔn)驗(yàn)配中，尤其對(duì)鼓膜穿孔患者外耳道容積發(fā)生了改變，不同頻率處所需要的增益也發(fā)生了改變，最佳選配無(wú)法很好地滿足患者的要求，因此對(duì)于助聽器的調(diào)試需要更加精細(xì)，此時(shí)真耳分析的運(yùn)用可提供一定參考價(jià)值。
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