劉蓬，臨床醫(yī)學(xué)博士，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科副主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，兼任四川大學(xué)華西醫(yī)院客座教授、四川大學(xué)創(chuàng)新實(shí)踐導(dǎo)師，世界中聯(lián)耳鼻喉口腔科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)常委兼耳鳴眩暈研究組組長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委兼耳鳴學(xué)組副主任，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)耳內(nèi)科學(xué)分會(huì)委員等， 《聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志》 《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志》 《中醫(yī)眼耳鼻喉科雜志》編委。從事耳鼻咽喉中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研工作30余年，主編及參編教材、專(zhuān)著16部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇。
耳鳴是沒(méi)有聲源時(shí)的一種聲感，這種聲感可以出現(xiàn)在耳內(nèi)、顱內(nèi)、顱外甚至空中。它是一種純粹的主觀感覺(jué)，目前尚無(wú)客觀檢測(cè)方法可以檢測(cè)到耳鳴是否存在。不同的人對(duì)這種聲感的反應(yīng)完全不同。大約80%的人對(duì)耳鳴置之不理，只有20%左右的耳鳴者尋求醫(yī)療幫助，這種現(xiàn)象在其它疾病中是極為少見(jiàn)的。耳鳴的這種特殊性給臨床醫(yī)生和研究者帶來(lái)了一個(gè)特殊的難題，即如何準(zhǔn)確評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度。合理評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度有兩個(gè)目的，一是給醫(yī)生和患者提供是否需要臨床干預(yù)的依據(jù)；二是合理評(píng)價(jià)臨床療效。
耳鳴自評(píng)量表（SRTQ）是將設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷式量表交給病人進(jìn)行打分，根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度作出評(píng)估，這是近20多年來(lái)文獻(xiàn)中應(yīng)用于耳鳴療效評(píng)價(jià)較多的一種方法。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這種方法的可靠性值得商榷。
1. 已發(fā)表的SRTQ
1988年Hallam等發(fā)表了第一個(gè)耳鳴自評(píng)量表耳鳴問(wèn)卷（TQ)，該量表共有52個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的答案分“是、有時(shí)是、不是”3個(gè)等級(jí)，分別記2、1、0分，總分104分。1990年Kuk等發(fā)表了一個(gè)包含27個(gè)問(wèn)題的耳鳴自評(píng)量表耳鳴殘疾問(wèn)卷（THQ），與TQ不同的是，每個(gè)問(wèn)題的計(jì)分方法是讓患者在0～100分中選擇，最后再將總分按百分制進(jìn)行換算。這兩種計(jì)分模式為很多研究者效仿。近30年來(lái)，先后有23種SRTQ陸續(xù)發(fā)表（見(jiàn)表1），每個(gè)量表包含的問(wèn)題最少7個(gè)，最多52個(gè)。在這些SRTQ中，應(yīng)用較多且獲2014年美國(guó)耳鳴臨床實(shí)踐指南推薦的有耳鳴問(wèn)卷、耳鳴殘疾問(wèn)卷 、耳鳴反應(yīng)問(wèn)卷（TRQ）、耳鳴殘疾量表（THI）耳鳴功能指數(shù)（TFI） 5種。國(guó)外應(yīng)用較多的是THI，國(guó)內(nèi)也以中文版THI應(yīng)用最多，盡管TQ、THQ也有中文版，但臨床應(yīng)用較少。
SRTQ的主要目的在于量化耳鳴給患者造成的困擾，這些困擾部分反映了耳鳴的嚴(yán)重程度，對(duì)于療效評(píng)價(jià)有一定參考價(jià)值。然而，眾多SRTQ存在這一現(xiàn)象本身也反映了這一方法用于療效評(píng)價(jià)可能存在一定的局限性。
2. SRTQ條目設(shè)計(jì)的局限性
1983年，Tyler等在英國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)研究：征集72個(gè)耳鳴患者對(duì)耳鳴的書(shū)面抱怨，其中涉及耳鳴對(duì)聽(tīng)力、情緒、日常生活及一般健康影響等4方面的抱怨，這些抱怨語(yǔ)句成為后來(lái)眾多SRTQ條目設(shè)計(jì)的基本來(lái)源，不同的作者選用不同的抱怨語(yǔ)句形成問(wèn)卷的條目，從而形成條目數(shù)量不等的SRTQ。
患者的抱怨直接用于耳鳴嚴(yán)重程度的評(píng)估是否合適？這是一個(gè)值得商榷的問(wèn)題，因?yàn)楹芏啾г共灰欢苷鎸?shí)反映耳鳴嚴(yán)重程度，甚至可以說(shuō)，有些抱怨與耳鳴嚴(yán)重程度毫無(wú)關(guān)聯(lián)。原因主要為：
一是患者的抱怨可能基于對(duì)耳鳴的錯(cuò)誤認(rèn)知；
二是不同性格和文化背景的人對(duì)耳鳴的抱怨差異很大。
2.1 患者的抱怨可能基于對(duì)耳鳴的錯(cuò)誤認(rèn)知
患者對(duì)耳鳴的抱怨內(nèi)容取決于其對(duì)耳鳴的認(rèn)知，由于患者多數(shù)都不知道耳鳴究竟意味著什么及對(duì)身體可能造成什么危害，通常會(huì)將耳鳴發(fā)生后的一系列身心問(wèn)題都?xì)w咎于耳鳴，而實(shí)際上很多問(wèn)題可能并非耳鳴直接造成的，因此，直接取材于患者的抱怨不一定能真實(shí)反映耳鳴的嚴(yán)重程度。
例如，TQ的問(wèn)題：耳鳴有時(shí)造成我很?chē)?yán)重的頭痛、耳鳴有時(shí)造成我耳痛或頭痛、耳鳴造成我的頭部和頸部肌肉緊張，用專(zhuān)業(yè)常識(shí)分析一下，耳鳴是不可能引起頭痛、耳痛、頭部和頸部肌肉緊張的，這顯然是患者對(duì)耳鳴缺乏基本的認(rèn)知所造成的誤會(huì)，TQ中還有“幾乎我所有的問(wèn)題都是由于耳鳴引起的”這樣的問(wèn)題，這都是直接采納患者的抱怨而未用專(zhuān)業(yè)知識(shí)加以仔細(xì)分辨而形成的條目，幾乎所有的SRTQ中都有類(lèi)似的條目，如在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的THI中有“耳鳴會(huì)經(jīng)常讓你感到疲勞嗎？耳鳴是否使你覺(jué)得沒(méi)有安全感”等條目，耳鳴僅是聽(tīng)到一種響聲而已，并不會(huì)引起疲勞，也不會(huì)危及生命，如果產(chǎn)生了疲勞或沒(méi)有安全感，說(shuō)明患者對(duì)耳鳴產(chǎn)生了誤會(huì)，將部分患者對(duì)耳鳴的錯(cuò)誤歸因作為一個(gè)固定問(wèn)題詢(xún)問(wèn)其他患者，以評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度并不合適，因?yàn)檫@些條目的答案實(shí)際上與耳鳴嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。
2.2 患者的抱怨與性格及文化背景有關(guān)
不同性格、生活經(jīng)歷和文化背景的患者對(duì)耳鳴的認(rèn)知和反應(yīng)完全不同，這一特點(diǎn)決定了不同的患者對(duì)耳鳴的抱怨內(nèi)容完全不同，這一因素也會(huì)造成有些抱怨與耳鳴嚴(yán)重程度關(guān)系不大。例如TQ： “我不得不承受耳鳴，這太不公平了；我是耳鳴的犧牲者；有時(shí)我想到有耳鳴就非常生氣”；THI： “耳鳴是否使你變得容易發(fā)怒？”；THQ： “耳鳴使我人際關(guān)系不好”。這類(lèi)的抱怨可能來(lái)自西方文化背景下的人，對(duì)于大部分中國(guó)人來(lái)說(shuō)不會(huì)有這樣的問(wèn)題，而這類(lèi)問(wèn)題的答案與耳鳴嚴(yán)重程度毫無(wú)關(guān)聯(lián)。
另一方面，不同知識(shí)背景的人對(duì)同一個(gè)問(wèn)題所用的抱怨語(yǔ)句也會(huì)不同，將一部分患者對(duì)耳鳴的抱怨語(yǔ)句用于詢(xún)問(wèn)其他文化背景的患者有時(shí)也不合適，這是同一個(gè)問(wèn)卷中往往使用多個(gè)語(yǔ)句來(lái)詢(xún)問(wèn)同一個(gè)方面的問(wèn)題的原因之一，如THI： “你會(huì)因耳鳴而生氣嗎？你經(jīng)常因耳鳴而發(fā)怒嗎？你經(jīng)常會(huì)因耳鳴而抱怨嗎？”這三個(gè)問(wèn)題所問(wèn)的是同一件事，這可能是不同的患者習(xí)慣于用不同的語(yǔ)句來(lái)表達(dá)所造成的。但即便如此，也很難將不同文化背景下所有患者的抱怨語(yǔ)句通過(guò)一個(gè)問(wèn)卷全面體現(xiàn)出來(lái)形成國(guó)際通用的問(wèn)卷，近30年來(lái)SRTQ不斷被研發(fā)出來(lái)就是最好的證據(jù)，因不同的問(wèn)卷核心內(nèi)容大體相似，區(qū)別只是條目數(shù)量的差異以及所用的語(yǔ)句表達(dá)方式不同。
3. 由患者填寫(xiě)SRTQ的弊端
SRTQ通過(guò)患者自行填寫(xiě)的方式取得分?jǐn)?shù)，這種方式可能產(chǎn)生如下3個(gè)方面的問(wèn)題。
3.1 患者理解有差異
不同知識(shí)背景的患者對(duì)同一個(gè)書(shū)面問(wèn)題的理解可能有差異，通常情況下臨床醫(yī)生在繁忙的診療工作中不可能就問(wèn)卷的每一個(gè)條目對(duì)每個(gè)患者作出詳細(xì)解釋后才讓患者填寫(xiě)，因此很難保證每個(gè)患者能按問(wèn)卷設(shè)計(jì)者的要求準(zhǔn)確理解書(shū)面問(wèn)題的含義而作出正確的選擇，從而容易造成誤差及相互之間分?jǐn)?shù)的不可比性。吳迪等用中文版THI對(duì)178例耳鳴患者進(jìn)行了試驗(yàn)，在THI的三個(gè)常規(guī)答案選項(xiàng)基礎(chǔ)上，增加了一個(gè)“不確定”，即患者如果不能正確理解該問(wèn)題而在“是、有時(shí)、否”三個(gè)選項(xiàng)間作出正確選擇時(shí)，可以選擇“不確定”，患者首先按常規(guī)自己閱讀THI量表并填寫(xiě)答案，然后由醫(yī)務(wù)人員針對(duì)每個(gè)問(wèn)題的含義與患者進(jìn)行解釋后，再讓患者重新選擇答案，結(jié)果第一次填寫(xiě)時(shí)只有49.4%的患者能獨(dú)立完成，超過(guò)一半的患者無(wú)法正確理解THI的某些條目，而這些無(wú)法理解的條目在常規(guī)填寫(xiě)中患者很可能會(huì)任意填寫(xiě)或不填寫(xiě)，造成分?jǐn)?shù)的不可靠或無(wú)法統(tǒng)計(jì)。由此可見(jiàn)，患者對(duì)書(shū)面問(wèn)題的理解能力差異，容易造成所填寫(xiě)的答案不一定能反映患者的真實(shí)情況，這是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。
3.2 問(wèn)卷中的負(fù)面問(wèn)題可能造成負(fù)面影響
由于SRTQ中的問(wèn)題大多取材于患者對(duì)耳鳴的抱怨，有些極為負(fù)面的問(wèn)題都是基于患者的錯(cuò)誤歸因而產(chǎn)生的，如TQ： “如果耳鳴繼續(xù)存在，我的生活將沒(méi)有意義”；THI： “你是否因耳鳴而絕望？”TRQ： “耳鳴已經(jīng)讓我產(chǎn)生了自殺的念頭等”。很多求醫(yī)的耳鳴患者大多有不同程度的焦慮、抑郁傾向，讓每個(gè)耳鳴患者反復(fù)多次在這些極為負(fù)面的問(wèn)題里填寫(xiě)答案，可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)甚至負(fù)面的暗示，加重其對(duì)耳鳴的擔(dān)憂(yōu)和焦慮。
3.3 填寫(xiě)費(fèi)時(shí)
耳鳴的臨床干預(yù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在干預(yù)過(guò)程中需要反復(fù)多次對(duì)患者的耳鳴程度進(jìn)行評(píng)估以決定下一步是否需要調(diào)整干預(yù)方案?，F(xiàn)有的SRTQ大多較為復(fù)雜，如美國(guó)耳鳴臨床實(shí)踐指南推薦的5個(gè)SRTQ中，涉及的條目為25～52個(gè)，包含25個(gè)條目的THI填寫(xiě)時(shí)間一般需10分鐘以上，患者反復(fù)填寫(xiě)此類(lèi)問(wèn)卷比較費(fèi)時(shí)，且可能造成厭煩而使填寫(xiě)結(jié)果不準(zhǔn)確，這也是近些年來(lái)不斷有相對(duì)簡(jiǎn)短的SRTQ被研發(fā)出來(lái)的原因之一。盡管這些相對(duì)簡(jiǎn)短的問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)明顯減少（僅有7～12個(gè)條目，見(jiàn)表1），可以縮短填寫(xiě)時(shí)間，但由于問(wèn)卷仍是基于患者對(duì)耳鳴的抱怨而建立的，因此局限性依然不可避免。
4. 臨床應(yīng)用的局限性
SRTQ的臨床應(yīng)用主要在兩個(gè)方面：一是作為療效評(píng)價(jià)的工具，二是作為臨床干預(yù)決策的參考。
4.1 SRTQ用于療效評(píng)價(jià)的局限性
任何一個(gè)患者填寫(xiě)任何一份SRTQ后都可以得到一個(gè)分?jǐn)?shù)，但每次填寫(xiě)得到的分?jǐn)?shù)可能都不同，這個(gè)差異可能來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面：一是患者對(duì)條目的理解發(fā)生了變化或填寫(xiě)時(shí)的認(rèn)真程度不同，二是病情本身發(fā)生了加重或減輕的變化。前者屬于測(cè)量誤差，后者屬于療效。一個(gè)好的療效評(píng)價(jià)工具應(yīng)盡可能減少測(cè)量誤差，才能準(zhǔn)確反映病情的變化。測(cè)量誤差是難以避免的，多少分值變化屬于測(cè)量誤差范圍，這是在選擇療效評(píng)價(jià)工具前必須清楚的。
4.2 SRTQ對(duì)臨床決策的參考價(jià)值
無(wú)論是耳鳴患者，還是接診耳鳴患者的醫(yī)生，都需要知道患者的耳鳴有多嚴(yán)重？這對(duì)于是否需要干預(yù)以及需要什么樣的干預(yù)具有重要意義，例如輕度耳鳴，可能僅需要簡(jiǎn)單的解釋?zhuān)囟榷Q，可能需要詳細(xì)的心理疏導(dǎo)并配合一些醫(yī)療干預(yù)措施。作為耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估工具，應(yīng)能給醫(yī)生和患者提供一個(gè)比較明確的嚴(yán)重程度的提示。在現(xiàn)有的20多種SRTQ中，大多只能得到一個(gè)總分，沒(méi)有提供嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，只有THI、TFI等極少數(shù)的SRTQ提供了依據(jù)得分值的耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，依據(jù)THI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有兩種，尚未統(tǒng)一：Newman等提出根據(jù)THI得分值大小將耳鳴殘疾程度分為4級(jí)：0～16分為1級(jí)（無(wú)殘疾），18～36分為2級(jí)（輕度殘疾），38～56分為3級(jí)（中度殘疾），58～100分為4級(jí)（重度殘疾）；而McCombe等提出依據(jù)THI將耳鳴嚴(yán)重程度分為分為5級(jí)：1級(jí)為輕微耳鳴（0～16分），2級(jí)為輕度耳鳴（18～36分），3級(jí)為中度耳鳴（38～56分），4級(jí)為重度耳鳴（58～76分），5級(jí)為極重度耳鳴（78～100分）。
綜上所述，目前應(yīng)用的SRTQ均來(lái)自國(guó)外，由于條目設(shè)計(jì)時(shí)直接取材于耳鳴患者的抱怨、使用時(shí)由患者自己閱讀填寫(xiě)，使得分值不能真實(shí)反映耳鳴的嚴(yán)重程度，2014年美國(guó)耳鳴臨床實(shí)踐指南在現(xiàn)有的20多種SRTQ中，推薦了5個(gè)SRTQ作為區(qū)分耳鳴是否擾人的評(píng)估工具，說(shuō)明尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的最理想的SRTQ，由于測(cè)量誤差難以確定，因此臨床應(yīng)用SRTQ作為療效評(píng)價(jià)工具時(shí)宜慎重。我國(guó)學(xué)者自主研發(fā)的耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）在研發(fā)思路及使用方法上克服了SRTQ的以上缺陷，為耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估及療效評(píng)價(jià)提供了新的思路。TEQ由6個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題都是在長(zhǎng)期的耳鳴臨床實(shí)踐中被篩選出來(lái)可以代表耳鳴嚴(yán)重程度的指標(biāo)，既考慮了耳鳴本身的輕重變化，也考慮了耳鳴對(duì)患者產(chǎn)生的影響。使用時(shí)由醫(yī)生逐個(gè)問(wèn)題詢(xún)問(wèn)患者后予以評(píng)分，可以在臨床常規(guī)的病史詢(xún)問(wèn)中完成，無(wú)需額外耗費(fèi)時(shí)間，且避免了由患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷帶來(lái)的理解差異以及其他負(fù)面影響，一般在2～4分鐘內(nèi)可以輕松完成評(píng)估。相關(guān)研究表明，TEQ具有良好的信度、效度與反應(yīng)度，分值可以作為耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí)與療效評(píng)價(jià)的可靠依據(jù)。
聽(tīng)力學(xué)建議大家聽(tīng)力損失的耳鳴患者使用助聽(tīng)器
聽(tīng)覺(jué)有道助聽(tīng)器價(jià)格：http://www.xzjxt.cn/products.html
文章發(fā)布于2018年9月15日 星期六
上午8:55分